搜索地图 & 地图基本 Provider Handbook by Keyword
Copayments, Groups and Plans
MAP Group ID: 53210000 |
地图基本 Group ID: 53230000 |
地图基本 Dental Only Group ID: 53220000 |
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初级护理 Office Visit (including walk-in clinics) |
地图000:$0 地图100:10美元 |
基本的000:0美元 基础100:10美元 Basic 150: 15美元 175基本款:25美元 基本型200:30美元 |
不是什么好处. |
专业护理 Office Visit | 地图000:$0 地图100:10美元Note: Copays may not be collected by the Physician for Professional Services conducted in the Ambulatory Surgery Center or Hospital facility settings. |
基本的000:0美元 基础100:15美元 Basic 150: 25美元 BASIC 175: $45 Basic 200: 55美元**Copays only apply to CommUnityCare 专业护理 clinics Services with Ascension Seton or other non-eligible 地图基本 providers subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale.Note: Copays may not be collected by the Physician for Professional Services conducted in the Ambulatory Surgery Center or Hospital facility settings. |
不是好处. |
Ambulatory Surgery Centers | 地图000:$0 地图100:10美元Note: Copays are eligible for collection by the Ambulatory Surgery Center on the date of service. |
基本的000:0美元 基础100:15美元 Basic 150: 25美元 BASIC 175: $45 Basic 200: 55美元Note: Copays are eligible for collection by the Ambulatory Surgery Center on the date of service. |
不是什么好处. |
主要牙科 | 地图000:$0 地图100:10美元 |
基本的000:0美元 基础100:10美元 Basic 150: 15美元 175基本款:25美元 基本型200:30美元 |
000加元:0美元 100美元:10美元 150加元:15美元 175加元:25美元 200美元:30美元 |
Specialty Dental | 地图000:$0 地图100:10美元 |
基本的000:0美元 基础100:15美元 Basic 150: 25美元 BASIC 175: $45 Basic 200: 55美元 |
000加元:0美元 100加元:15美元 150加元:25美元 175加元:45美元 200美元:55美元 |
假牙 | 地图000:$0 MAP 100: $35 per arch |
基本的000:0美元 BASIC 100: $35 per arch BASIC 150: $35 per arch BASIC 175: $35 per arch BASIC 200: $35 per arch |
000加元:0美元 CUC 100: $35 per arch CUC 150: $35 per arch CUC 175: $35 per arch CUC 200: $35 per arch |
紧急护理 | 地图000:$0 地图100:10美元 |
Not a 地图基本 benefit. Services subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale. | 不是什么好处. |
Hospitalization / In-Patient | 地图000:$0 地图100:30美元 |
Not a 地图基本 benefit. Services subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale. | 不是什么好处. |
急诊室 | 地图000:$0 地图100:25美元 |
Not a 地图基本 benefit. Services subject to healthcare provider sliding fee scale or charity copay scale. | 不是什么好处. |
Pharmacy Formulary (0-30 days supply) |
地图000:$0 地图100:7美元 |
基本的000:0美元 基础100:7美元 Basic 150: 8美元 175基本款:9美元 基础200:10美元 |
000加元:0美元 100美元:7美元 150加元:8美元 175加元:9美元 200美元:10美元 |
Pharmacy Formulary (31-90 days supply) |
地图000:$0 地图100:14美元 |
基本的000:0美元 Basic 100: 14美元 Basic 150: 16美元 175基本款:18美元 基本型200:20美元 |
000加元:0美元 100美元:14美元 150加元:16美元 175加元:18美元 200美元:20美元 |
Pharmacy Non-Formulary (0-30 days supply) |
地图000:$0 地图100:10美元 |
基本的000:0美元 基础100:10美元 Basic 150: 13美元 175基本款:14美元 基本型200:15美元 |
000加元:0美元 100美元:10美元 150加元:13美元 175加元:14美元 200美元:15美元 |
Pharmacy Non-Formulary (31-90 day supply) |
地图000:$0 地图100:20美元 |
基本的000:0美元 基础100:20美元 Basic 150: 26美元 175基本款:28美元 基本型200:30美元 |
000加元:0美元 100美元:20美元 150加元:26美元 175加元:28美元 200美元:30美元 |